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Terapia delle Lesioni da Decubito

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Terapia delle Lesioni da Decubito

Medico-021

Per un rapido aggiornamento, nel caso vi fosse sfuggito, ecco un breve articolo sulla terapia delle ulcere da decubito.


Criteri di valutazione e scelta del trattamento

A cura di: Maria Grazia Polino – Dirigente Medico I livello – IRCCS Policlinico S. Matteo – Pavia
Key Words: decubito, terapia, linee guida

L’obiettivo del trattamento delle ulcere o lesioni da decubito (LdD) è alleviare la compressione sulle zone interessate, così da favorire il ritorno ad una circolazione idonea nelle aree sofferenti (mobilizzazione attiva, passiva, impiego di dispositivi per la prevenzione); favorire il processo di guarigione della ferita e promuovere la riparazione dello strato tissutale(1).
Preliminare a qualsiasi trattamento è la Wound Bed Preparation (WBP) ossia la gestione globale e coordinata della lesione cutanea atta a rimuovere le barriere locali alla guarigione e a promuovere l’efficacia di misure terapeutiche innovative.  Per eseguire una corretta WBP bisogna rispondere ad alcune domande di valutazione.
Il letto della ferita si presenta pulito, oppure è presente del tessuto necrotico da rimuovere?
Esistono evidenze cliniche che possano indicare una qualche complicazione batterica?
L’ambiente della ferita risulta asciutto?
Sono richiesti interventi locali di drenaggio o di assorbimento dell’essudato ?

I principi della WBP sono sintetizzati nell’approccio TIME (Tissue, Infection or Inflammation, Moisture imbalance, Epidermal margin) che indica quali elementi occorre valutare e correggere nella preparazione del letto della ferita (2).
In particolare gli obiettivi da raggiungere sono:
• Tissue (Tessuto): le cellule non vitali impediscono la guarigione. Occorre ripristinare il fondo della ferita e le funzioni della matrice extracellulare attraverso il debridement; la rimozione del tessuto devitalizzato costituisce il metodo migliore per ridurre la contaminazione batterica;
• Infection or Inflammation (Infezione o Infiammazione): occorre agire contro il contagio batterico e ridurre l’infiammazione attraverso l’uso topico/sistemico di antimicrobici, antinfiammatori, inibitori delle proteasi;
• Moisture imbalance (squilibrio idrico): la disidratazione cutanea rallenta la migrazione delle cellule epiteliali e un eccesso di liquidi causa la macerazione dei margini della ferita.
• Epidermal margin (margini dell’epidermide): occorre assicurare la migrazione dei cheratinociti e la risposta delle cellule della ferita prendendo in considerazione terapie correttive come debridement, trapianti cutanei, prodotti biologici o terapie aggiuntive.

Sbrigliamento e rimozione del tessuto necrotico (debridement)
Sbrigliamento autolitico: si ottiene applicando una medicazione sintetica sull’ulcera e facendo in modo che avvenga un’autodigestione grazie all’azione degli enzimi fisiologicamente presenti nei liquidi della lesione, il trattamento è controindicato nelle lesioni infette. Le medicazioni umide interattive quali gli idrogel, gli idrocolloidi ecc. possono creare un ambiente ideale per la detersione spontanea, ad opera delle cellule fagocitarie, e stimolare le condizioni ottimali perché avvengano la colliquazione del tessuto disvitale e la promozione del tessuto di granulazione. In genere le medicazioni vanno cambiate ogni 24-48 ore, soprattutto all’inizio del trattamento. La medicazione occlusiva può diminuire il dolore;
Toilette chirurgica: per rimuovere escare spesse e ben adese, è di scelta se si sospetta una sepsi, è controindicata in caso di escara dei talloni, può essere molto dolorosa;
Sbrigliamento enzimatico: l’enzima si applica direttamente sul tessuto necrotico e va ricoperto con una medicazione umida. La collagenasi trova ampia indicazione in tutti i tipi di ferite, ma risulta particolarmente utile per la rimozione delle escare di ferite estese e ampiamente necrotiche in cui siano controindicate le tecniche chirurgiche; inoltre la facilità di applicazione la rende adatta al trattamento ambulatoriale e domiciliare del paziente; favorisce lo sbrigliamento e la crescita di tessuto di granulazione entro 3-30 giorni;
Sbrigliamento meccanico: si possono usare garze imbevute di soluzione fisiologica applicate sulla lesione e rimosse ogni 6-8 ore, può essere doloroso.

L’indirizzo appropriato nella scelta del metodo di debridement tiene conto di alcune caratteristiche della ferita, della selettività tessutale, della rapidità di esecuzione e del costo della procedura (Tab 1 ).
La lesione va detersa a ogni cambio di medicazione, la sostanza consigliata è la soluzione fisiologica con irrigazioni a bassa pressione.
La scelta tra le varie medicazioni (Tab 2) è orientata dall’aspetto del letto della ferita e del tessuto di granulazione (3).
Il trattamento delle complicanze infettive deve tener conto che la maggioranza delle lesioni da decubito è colonizzata da batteri, ma non è dimostrato che questo interferisca con la guarigione; data la frequenza di colonizzazione, l’esecuzione di routine di un esame colturale della lesione non è raccomandato. Nei casi di lesione che emana cattivo odore generalmente l’infezione è provocata da anaerobi. L’uso di antibiotici topici può essere valutato in ulcere deterse che non guariscono o continuano a produrre essudato dopo un trattamento ottimale di 2-4 settimane. La terapia antibiotica sistemica và presa in considerazione nei casi di batteriemia, sepsi generalizzata o osteomielite (4).

 

Tab. 1

Autolitico Chirurgico Enzimatico Meccanico
Rapidità + ++++ +++ ++
Selettività tissutale ++ +++ ++++ +
Ferita dolente ++++ + +++ ++
Presenza di essudato ++ ++++ + +++
Presenza di infezione + ++++ ++ +++
Costo ++++ + +++ ++

  

Tab. 2

Medicazione Aspetto del letto della ferita Aspetto del tessuto di granulazione
Nero (necrotico) Giallo (asciutto) Slough (umido) Rosso (infetto) Rosso (umido) Rosso (sanguinante) Rosaceo/rosso/porpora
Schiume ++ ++ +++
Garze saline +++ +++ ++
Alginati di calcio + +++ +++ +++
Idrocolloidi + ++ ++ ++ ++
Idrogel ++ +++ + + +++
Film adesivi +++
Film non adesivi ++
Legenda + attività minima; ++ attività moderata; +++ forte attività Mod. da Sibbald RG, et al. Adv Skin Wound Care. 2011;24(9):415-36